АГЕЕВА Т. С., СТРЕКНЁВ А. Г., ШОЛОМОВ И. И.
Саратовский государственный медицинский университет
Двигательные нарушения, по данным разных авторов, встречаются у 85-97% больных рассеянным склерозом (РС), обычно являясь наиболее инвалидизирующим фактором. Из всех двигательных нарушений, включающих повышение мышечного тонуса по спастическому типу, мышечную слабость, синдром хронической усталости, атаксию и тремор, наиболее часто встречается спастичность. Спастичность во многих случаях резко ограничивает способность больного к передвижению и самообслуживанию, ухудшая, тем самым, качество жизни и нарушая его социальную адаптацию.
Помимо немедикаментозного лечения (охлаждение конечностей, гипербарическая оксигенация, специальные упражнения на пассивное растяжение, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия) применяется ряд лекарственных препаратов, таких как баклофен, мидокалм, сирдалуд, диазепам, дандролен. Однако их применение ограничивается появлением побочных эффектов, особенно при использовании высоких доз. Поэтому обоснован поиск новых лекарственных препаратов, корригирующих повышенный мышечный тонус.
У нас имеется 2-ух летний практический опыт применения с этой целью малых концентраций (0,025% раствор) аминазина (хлорпромазина). Лечение аминазином получало 10 больных с достоверным диагнозом РС: 6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 15 до 54 лет с длительностью заболевания от 2 до 32 лет. У всех больных была церебро-спинальная форма РС, 1 больной с первично-прогрессирующим течением, 6 – с вторично-прогрессирующим и 3 – с ремиттирующим. Степень инвалидизации по шкале EDSS от 3,0 до 8,0 баллов.
0,025% раствор аминазина вводился глубоко внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области или в наружно-боковую поверхность бедра.
Начальная доза составляла 0,3 мл 1 раз в день утром ежедневно, увеличиваясь на 0,1 мл каждые 3 дня до индивидуально-эффективной, при которой больные отмечали оптимальное уменьшение спастичности без нарастания мышечной слабости – обычно она составляла 1,2-2,0 мл.
Действие препарата начиналось через 2-5 часов после введения, продолжаясь в течение 6-8 часов. Некоторые больные через 10-16 часов после введения отмечали «вторую волну» снижения спастичности, продолжающуюся 12-24 часа и поэтому переходили на введение препарата на ночь 1 раз в 2 или даже 3 дня.
За время наблюдения от лечения отказались 3 больных: 1 больная из-за очень сильного снижения мышечного тонуса в ответ на первое введение 0,3 мл раствора аминазина, двое (один из них с первично-прогрессирующим течениеми инвалидизацией 8,0 баллов по шкале EDSS) – из-за низкой эффективности, проявляющейся лишь в незначительном снижении тонуса в ответ на введение 3,0 мл препарата.
При ежемесячном контроле общего анализа крови и мочи, протромбинового индекса, печеночных проб отклонений от нормы зафиксировано не было. Ни у одного больного в местах введений абсцессов не возникло.
У 1 больного со вторично-прогрессирующим течением через 7 месяцев после начала введения раствора аминазина появилось чувство общей скованности, что было расценено как проявление элементов лекарственного паркинсонизма и полностью купировалось без отмены препарата на фоне приема малых доз юмекса (по 1/8 таблетки 2 раза в день) в течение 2 недель.
Впоследствии принимать селегилин (юмекс или ниар) по 1/8 таблетки 1-2 раза в день дополнительно к внутримышечному введению раствора аминазина стали все больные. Данная комбинация, помимо предупреждения развития нейролептического синдрома, оказалась достаточно эффективна для уменьшения выраженности синдрома хронической усталости. Кроме того, практически все больные отметили, что значительно лучше стали переносить изменения погоды, летнюю жару, «горячую ванну».
Приводим данные изменения состояния больных по шкале EDSS (средний срок наблюдения, за исключением выбывших, 14,1 месяцев, оценка неврологического статуса проводилась в состоянии ремиссии).
Таблица. Динамика состояния больных по шкале EDSS в зависимости от типа течения РС.
| Течение заболевания | Всего больных | |||
| Первично-прогрессирующее | Вторично-прогрессирующее | Ремиттирующее | ||
| Количество больных | 1 | 6 | 3 | 10 |
| Улучшение (уменьшение EDSS на 0,5 и более) | – | 2 | 1 | 3 |
| Стабилизация | – | 2 | 1 | 3 |
| Ухудшение (увеличение EDSS на 0,5 и более) | – | 1 | – | 1 |
| Выбыло | 1 | 1 | 1 | 3 |
Чем объяснить положительный эффект действия малых концентраций аминазина на спастичность и возможное положительное воздействие на течение РС? На наш взгляд это связано с адреноблокирующими свойствами аминазина, что основывается на следующих данных.
Нарушение функции симпатической нервной системы отмечается у 52% больных рассеянным склерозом (7). Выявляется связь между психоэмоциональными стрессами и риском возникновения РС (12). Сами больные часто отмечают ухудшение состояния после стресса.
У больных рассеянным склерозом выявлено повышение содержания норадреналина в спинномозговой жидкости (1), а при хронически прогрессирующей форме болезни выявлено повышение уровня норадреналина и в крови (9). Учитывая наличие связей между нервной и иммунной системами, которые осуществляются, в том числе, и через симпатические нервы, нейротрансмиттерные функции в которых выполняет норадреналин, эти данные подтверждают вероятную роль катехоламинов в патогенезе РС (5). Норадренэргическую иннервацию имеют как первичные, так и вторичные лимфоидные органы (4, 5), причем самая высокая плотность бета-адренорецепторов с высоким сродством к норадреналину (5, 8, 9) обнаружена на Т-супрессорах (CD8, CD28), снижение функциональной активности которых имеет важное значение в иммунных механизмах патогенеза рассеянного склероза (9).
Норадренергические системы входят в состав пирамидного пути по всему длиннику спинного мозга, оканчиваясь в сером веществе – играют важную роль в патогенезе двигательных нарушений (6, 11).
Симпатическая нервная система может высвобождать нейрокины – белки, действие которых сходно с действием цитокинов, которые, в свою очередь, способствуют высвобождению возбуждающих аминокислот (5, 10). Патология нейрональной трансмиссии, опосредуемая возбуждающими аминокислотами, в первую очередь глутаматом, по современным представлениям, играет важную роль в развитии пирамидных симптомов. Возбуждающие аминокислоты вовлекаются и в сегментарную рефлекторную активность, повышению которой придается ведущее значение в развитии спастичности (6).
Таким образом, эффект применения аминазина при РС может быть связан с угнетением поли- и моносинаптических рефлексов на уровне спинного мозга и модуляцией иммунной системы. Помимо этого аминазин обладает высокой антиоксидантной активностью (2), ингибируя ферментативное и неферментативное перекисное окисление липидов (NADPH и аскорбатзависимое) (3), что оказывает дополнительное положительное влияние на течение заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
Бархатова В.П., Завалишин И.А., Аскарова Л.Ш., Шаврацкий В.Х., Демина Е.Г. Журнал неврологи и психиатрии 1997; 5: 7 - 10.
Елуашвили И.А., Пашинова Т.П., Богданова Е.Д., Каган В.Е., Прилипко Л.Л. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1977; 9: 323 - 326.
Олiйник С.А., Зоценко Д.М., Хмелевський Ю.В. Украинский биохимический журнал 1993; 4: 115 - 119.
Bellinger D.L., Lorton D., Felten S.Y. Internat J Immunopharmacol 1992; 14(3): 329 - 344.
Chelmicka-Schorr E., Arnason B.C. Ann Neurol 1994; Suppi: 36: 29 - 32.
Davidoff R.A. In: The origin and treatment ot spasticity. Ed. R. Benecke, M. Emre, R.Davidoff. USA 1990; 63 - 91.
Gallai V., Sarehielli P., Firenze С. et al. Acta Neurologica Belgica 1994; 94(1): 44 - 52.
Karaszewski J.W., Reder A.T., Aniar B. et al. Ann Neurol 1991; 30: 42 - 47.
Karaszewski J.W., Reder A.T., Aniar В., Arnason G.W. J Neuroimmunol 1993; 43(1-2): 1 - 7.
Lipton S., Rosenberg P. New England J Med 1994; 330: 613 - 622.
Oertel W.H. In: Spasticity. The current status of research and treatment. Ed. M. Emre, R. Benecke. USA 1989; 27 - 44.
Warren S., Greenhill S., Warre K.G. J Chron Dis 1982; 35: 821 – 831.