А.Г.Стрекнёв

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

       Рассеянный склероз (РС) – хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте 20-40 лет, чаще им страдают женщины. Распространенность РС растет во многих странах мира, что связано не только с улучшением его диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости. В России распространенность РС также увеличивается, составляя в настоящее время от 35 до 70 случаев на 100 000 населения в разных регионах.
       По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место (после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма), у молодых людей – второе (после эпилепсии). Среди неврологических заболеваний РС является основной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей.
        Кроме того, РС является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием – в США средние затраты на одного больного в год составляют 34 тысячи долларов, а экономические потери, связанные с оказанием регулярной медицинской помощи и нетрудоспособностью больных РС составляют ежегодно около 10 миллиардов долларов.
        Все это обусловливает высокую социальную и экономическую значимость рассеянного склероза.

       Причины возникновения РС:
       1) генетическая предрасположенность – РС является мультигенным заболеванием, наиболее связаны с ним определенные участки 5, 6, 10, 17 и 19 хромосом;
       2) перенесенные вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, герпес) – отдельные участки вирусов имеют сходное с миелином строение;
       3) особенности питания – преобладание в пище белков и жиров животного происхождения;
       4) хронические интоксикации – наличие предприятий металлургической, нефтеперерабатывающей и химической промышленности;
       5) содержание в почве и воде определенных микроэлементов, имеющих важное значение в деятельности иммунной системы – недостаток селена, цинка, меди, кобальта, молибдена, алюминия, магния, избыток свинца.
       Таким образом, в настоящее время РС считается мультифакториальным заболеванием, возникающим у генетически предрасположенных лиц под влиянием внешних триггерных факторов.

       РС является иммуноопосредованным заболеванием, причиной возникновения обострений которого является циклическое изменение уровня цитокинов в организме. Одни из цитокинов синтезируются преимущественно Т-хелперами 1 типа и являются провоспалительными (гамма-интерферон, интерлейкины-1 и 2, фактор некроза опухолей-альфа), другие синтезируются преимущественно Т-хелперами 2 типа и являются противовоспалительными (интерлейкины-4 и 10, альфа- и бета-интерфероны, трансформирующий ростовой фактор-бета). Продукция провоспалительных цитокинов увеличивается примерно за 2 недели до развития клинического обострения.
       Патоморфологической основой РС являются очаги демиелинизации (бляшки), которые характеризуются потерей миелина, относительной целостностью аксона и формированием астроцитарного глиоза. Бляшки обычно располагаются в зрительных нервах, перивентрикулярном пространстве, стволе мозга, мозжечке, спинном мозге. На МРТ бляшки визуализируются в Т2-режиме как гиперинтенсивные очаги округлой или овальной формы. Миелин в ЦНС синтезируется олигодендроцитами.
       На начальных этапах РС возникновение неврологической симптоматики связано с аксональной демиелинизацией, которая ведет к нарушению проведения нервных импульсов. Регресс симптоматики при ремиссии связан с уменьшением воспалительного отека и частичной ремиелинизацией.

       До недавнего времени считалось, что прогрессирование заболевания связано с возникающим в результате повторяющихся обострений необратимым повреждении аксонов, истощением пула и гибелью олигодендроцитов, астроглиозом. Однако в последние годы было обнаружено, что изменения происходят и в невовлеченном в патологический процесс, патоморфологически неизмененном, «кажущемся нормальном» веществе мозга. Эти изменения носят нейродегенеративный характер и приводят к локальной и диффузной атрофии вещества мозга, проявляясь на МРТ «черными дырами» в Т1-режиме. Именно со скоростью этих изменений в настоящее время связывается накопление необратимых неврологических дефектов с прогрессированием инвалидизации.
       Было обнаружено отсутствие четких взаимосвязей между прогрессированием заболевания и количеством клинических обострений. Вместе с тем показано, что РС является постоянно активным процессом и среднее количество субклинических обострений, проявляющихся лишь увеличением количества очагов демиелинизации на МРТ, составляет в среднем 8-10 в год. Вероятнее всего, именно хронический воспалительный процесс является причиной прогрессирующих нейродегенеративных процессов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение обострений

       I. Кортикостероиды.
       Назначаются с целью ограничить воспалительный процесс и разрушение миелина, сокращая, тем самым, длительность обострения. Их клинические эффекты связаны с противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, что проявляется подавлением продукции провоспалительных цитокинов, стабилизацией проницаемости гемато-энцефалического барьера, уменьшением выраженности локального отека ткани в очаге воспаления, восстановлением проведения нервных импульсов по сохраненным нервным волокнам.
       1. Метил-преднизолон (метипред, медрол, солюмедрол, урбазон):
       - по 500-1000 мг внутривенно капельно в 400-500 мл физиологического раствора один раз в день ежедневно 3-7 дней, по окончании возможно проведение короткого поддерживающего курса преднизолона per os начиная с 10-20 мг через день со снижением дозы по 5 мг;
       - по 500-1000 мг внутривенно капельно в 400-500 мл физиологического раствора один раз в день ежедневно 3 дня, затем один раз в день через день 2-3 раза, по окончании возможно проведение короткого поддерживающего курса преднизолона per os начиная с 10-20 мг через день со снижением дозы по 5 мг.
       2. Дексаметазон:
       - внутримышечно 1 раз в день ежедневно 7 дней по 8 мг, 4 дня по 4 мг и 2 дня по 2 мг;
       - внутривенно капельно 1 раз в день ежедневно начиная с 4 мг и увеличивая дозу на каждое третье введение в два раза до 32 мг с последующим симметричным снижением дозы;
       - внутривенно капельно 1 раз в день ежедневно начиная с 64 (32) мг и снижая дозу в два раза на каждое третье введение.
        3. Преднизолон (per os):
       - по 1-1,5 мг/кг через день или ежедневно, 2/3 утром, остальное днем, 8-10 приемов с последующим снижением дозы, начиная с дневной, на 5-10 мг каждый 2-3 прием.

       Лечение кортикостероидами не оказывает существенного влияния на последующее течение заболевания, за исключением двух случаев: пульс-терапия метил-преднизолоном оказывает 3-летнее защитное действие, снижая риск возникновения ретробульбарного неврита, а пероральная терапия преднизолоном во многих случаях ускоряет наступление и усиливает тяжесть следующего обострения (к тому же этот курс значительно менее эффективен пульс-терапии).
       Клиническая эффективность метил-преднизолона и дексаметазона примерно одинакова, но дексаметазон, ввиду более сильного минералокортикоидного действия, несколько чаще вызывает побочные эффекты, к тому же он более сильно угнетает собственную продукцию кортикостероидов, поэтому используется в основном при тяжелых обострениях.

       II. АКТГ и его аналоги.
       Обладают сходными с кортикостероидами эффектами воздействия (иммуносупрессивное действие, нормализация проницаемости гемато-энцефалического барьера) и примерно одинаковой клинической эффективностью. Также не оказывают существенного влияния на последующее течение заболевания.
       1. АКТГ – в настоящее время практически не используется из-за более выраженных, чем при лечении метилпреднизолоном, побочных эффектов:
       - внутримышечно 1 раз в день ежедневно по 40-100 Ед 10-14 дней с последующей отменой или постепенным снижением дозы в течение 1-3 недель;
       - внутримышечно 2 раза в день ежедневно по 20-50 Ед 10-14 дней с последующей отменой или постепенным снижением дозы в течение 1-3 недель.
       2. Тетракозактид (синактен-депо) – синтетический аналог АКТГ, применяют при нетяжелых обострениях:
       - внутримышечно 1 раз в день ежедневно по 1 мл 3 дня, затем по 1 мл один раз в три дня – всего на курс 10-20 мл;
       - внутримышечно 1 раз в день ежедневно по 1 мл 5-10 дней, затем по 1 мл один раз в два-три дня – всего на курс 10-20 мл.
       3. Этимизол – активатор адренокортикотропной функции гипофиза, может использоваться после лечения кортикостероидами и АКТГ, а также самостоятельно:
       - внутрь по 10 мг 4 раза в день 20-30 дней.

       Наиболее частое побочное действия корткостероидов и АКТГ – возникновение периферических отеков, в связи с чем при их использовании рекомендуется одновременное назначение препаратов калия и мочегонных (верошпирон). Перед использованием кортикостероидов настоятельно рекомендуется выполнить фиброгастроскопию. Для предупреждения их ульцерогенного действия используются Н2-гистаминовые блокаторы.
       Нетяжелые обострения, не влияющие на работоспособность больного, могут проходить самостоятельно и без применения кортикостероидов. Их применение необходимо при обострениях, сопровождающихся выраженными двигательными и координаторными нарушениями, резким снижением остроты и сужением полей зрения, остро возникающими нарушениями функции тазовых органов.
       Не рекомендуется применять более 3 курсов кортикостероидов и АКТГ за год – эффективность терапии резко снижается при возникновении отчетливых побочных эффектов.

       III. Циклоспорин А (сандиммун) – селективный иммуномодулятор, избирательно подавляет Т-хелперы, продуцирующие провоспалительные цитокины, повышая, при этом продукцию противовоспалительных цитокинов:
       - внутрь по 3мг/кг в сутки 2 недели, затем по 5 мг/кг в сутки – в 2 приема.
       Применяется при неэффективности кортикостероидов у больных с активным ремиттирующе-прогрессирующим течением с частыми тяжелыми обострениями (более 2 за 6 месяцев) и нарастающей инвалидизацией.
       Основной побочный эффект – нефротоксичность, поэтому необходим еженедельный контроль уровней мочевины и креатинина в сыворотки крови.

       IV. Плазмаферез и энтеросорбция.
       1. Плазмаферез – оказывает иммуномодулирующее действие, что связано с удалением антител, продуктов распада миелина, антигенов, провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов, положительно влияя на реологические свойства крови и микроциркуляцию:
       - 1 раз в неделю с обменом плазмы, составляющей 5% от массы тела, 4-10 сеансов на курс;
       - удаление небольшого количества плазмы (300-400 мл) с замещением гемодезом или реополиглюкином.
       Эффективность составляет около 50%, чаще при нетяжелом поражении ЦНС и длительности заболевания до 3 лет.
       Следует учитывать, что некоторые компоненты плазмы выполняют компенсаторную функцию, подавляя воспалительные и аутоиммунные реакции, и их удаление может спровоцировать развитие повторного обострения РС, поэтому целесообразно сочетать плазмаферез с курсом метилпреднизолона или АКТГ, особенно при тяжелых обострениях, а в стадию затихающего обострения и ремиссию плазмаферез проводить не рекомендуется.
       2. Энтеросорбция - основана на способности энтеросорбентов адсорбировать из крови (чрезмембранно через капилляры ворсинок слизистой оболочки кишечника) токсические вещества и продукты незавершенного метаболизма. При их применении снижается концентрация токсинов в крови, восстанавливается ее электролитный состав и кислотно-щелочное состояние, нормализуется активность трансаминаз. Современные энтеросорбенты не оказывают раздражающего действия на стенки желудочно-кишечного тракта и при этом не вызывают атонии кишечника, что позволяет применять их в течение длительного времени. Сочетаются с любым медикаментозным лечением.
       - энтеросгель – внутрь 3 раза в день, перед приемом столовую ложку препарата с максимальным ее наполнением (15 г) тщательно растереть по стенкам сосуда в 30 мл воды (2 столовые ложки) до получения однородной суспензии, после чего довести общий объем до 150-200 мл; длительность курса – 3-4 недели.
       - полифепан – внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день (разводят в 100 мл воды или запивают) в течение 1-2 недель, при необходимости курсы можно повторять с перерывами в 7-15 дней.
       Энтеросорбенты принимаются в промежутках между приемами пищи и медикаментов, за 1,5-2 часа до и не ранее, чем через 2 часа после еды.
       3. Гемодез – положительный клинический эффект связан с выведением патогенных веществ, оказывающих провоспалительное действие:
       - внутривенно капельно по 200-400 мл 3-5 дней.

Коррекция неспецифических реакций

       В патогенезе обострения РС имеют значение неспецифические реакции, характерные для любого воспалительного процесса: активация протеолитических ферментов, повышение проницаемости сосудистой стенки, усиление агрегации тромбоцитов, интенсификация процессов свободно-радикального окисления, ухудшение микроциркуляции. Нарушая тканевой гомеостаз, они способствуют повышению проницаемости ГЭБ и повреждению структур ЦНС иммунными агентами и токсинами, тем самым значительно утяжеляя обострение РС.

       V. Антиагреганты и ангиопротекторы:
       1. Пентоксифиллин (трентал, агапурин) – антиагрегант, антиоксидант, уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов:
       - по 5-10 мл внутривенно капельно медленно (20-40 капель в минуту) в 200-400 мл физиологического раствора 1-2 раза в день;
       - внутрь по 0,4 г 2-4 раза в день.
       2. Дипиридамол (курантил) – антигипоксант, обладает иммуносупрессивным и противовирусным действием:
       - внутрь по 0,025 3 раза в день за 1 час до еды.
       3. Фитин – стимулятор обменных процессов в ЦНС. Активирует синтез нуклеиновых кислот, миелина:
       - внутрь по 0,25 3 раза в день.
       4. Глутаминовая кислота – активирует синтез АТФ:
       - внутрь по 0,25 3 раза в день.
        При совместном приеме дипиридамол, фитин и глутаминовая кислота потенциируют действие друг друга, повышая при этом антиагрегационную активность эндотелия сосудов.

       VI. Антиоксиданты:
       1. Эмоксипин – водорастворимый аналог витамина В6, антиоксидант с мембранопротективным, антигипоксическим, антиагрегационным действием, снижает уровень ЦИК, ускоряя их элиминацию, эффект дозозависим:
       - по 2 мг/кг в виде 1% раствора в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно (30-40 капель в минуту).
       2. Токоферола ацетат (витамин Е) - один из основных антиоксидантов организма, потенциирует действие антиагрегантов:
       - по 1 мл внутримышечно в виде 10% или 30% масляного раствора 10-15 дней;
       - в капсулах по 0,2 1-3 раза в день.

       VII. Ингибиторы протеаз и фибринолиза:
       1. Трасилол, контрикал – ингибиторы протеолитических ферментов, подавляют повреждение тканей при воздействии протеаз из активированных макрофагов и продуктов свободно-радикальных реакций:
       - по 20 000 – 50 000 Ед внутривенно капельно в 500 мл физиологического раствора ежедневно 1 раз в день 3-7 дней.
       2. Аминокапроновая кислота – угнетает фибринолиз, превращение плазминогена в плазмин, который является химическим медиатором процесса демиелинизации:
       - по 100 мл 5% раствора внутривенно капельно 1 раз в день в 5-7 дней.

Лечение во время ремиссии

       Учитывая, что РС является постоянно активным процессом, больной должен получать лечение также постоянно. Одним из наиболее значимых достижений в области лечения РС является открытие и применение препаратов, изменяющих течение заболевания – современных иммуномодуляторов.
       Показанием для их использования являются:
       1) ремиттирующее течение РС;
       2) возраст от 18 до 50 лет;
       3) тяжесть заболевания не более 5,5 баллов по шкале EDSS;
       4) наличие не менее 2 достоверных обострений за последние 2 года с периодами ремиссии после них длительностью не менее 30 дней.
       Препараты, изменяющие течение заболевания, противопоказаны при:
       1) первично-прогрессирующем течении РС;
       2) наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (деменция, алкоголизм, злокачественные опухоли, другие хронические заболевания) или осложнений РС;
       3) имеется или планируется беременность.

       I. Интерфероны-бета – хотя до конца механизмы действия неизвестны, полагают, что их благоприятное влияние на течение РС связано с противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием. Это, в конечном итоге, приводит к изменению цитокинового баланса в сторону увеличения уровня противовоспалительных цитокинов и способствует уменьшению частоты обострений, как клинически, так и по данным МРТ. Другой важный эффект – замедление скорости нарастания атрофических нейродегенеративных процессов в мозге, являющихся основной причиной накопления неврологического дефицита и прогрессирования инвалидизации.
       В начале лечения бета-интерферонами у большинства больных возникают побочные реакции в виде локальных (покраснение, зуд, отечность) или системных (гриппоподобный синдром – головная боль, озноб, мышечные и суставные боли) реакций, изменений биохимических показателей функции печени, которые обычно проходят самостоятельно к концу 2 месяца лечения. Также разработаны методы, позволяющие значительно уменьшить их выраженность и вероятность возникновения.
       1. бета-Интерферон-1b (бетаферон) – первый и наиболее изученный бета-интерферон, достоверно снижает вероятность смены типа течения заболевания, уже в течение первого месяца стабилизирует функцию гемато-энцефалического барьера:
       - подкожно по 8 млн. МЕ (250 мкг) через день.
       2. бета-Интерферон-1a – так как этот бета-интерферон ближе по строению к натуральному, частота возникновения побочных эффектов несколько ниже:
       - ребиф – подкожно по 22 или 44 мкг (6 или 12 млн. МЕ) 3 раза в неделю;
       - авонекс – внутримышечно по 30 мкг (6 млн. МЕ) 1 раз в неделю.

       II. Глатирамера ацетат (копаксон) – синтетический полимер 4 аминокислот, конкурируя с основным белком миелина, подавляет иммунные реакции на него, модулирует активность Т-хелперов, снижает продукцию провоспалительных цитокинов:
       - подкожно по 20 мг ежедневно.
       В противоположность бета-интерферонам наиболее часто встречаются местные реакции (отечность, покраснение, зуд, онемение, боль) и реже – системные (покраснение лица, выраженный гипергидроз, затруднение дыхания, ощущение удушья, повышение температуры тела).

       Следует отметить, что если при использовании бета-интерферонов закономерность действия системных побочных эффектов более предсказуема (уменьшаются с течением времени), то при использовании копаксона они могут возникнуть в любой момент, независимо от срока лечения препаратом.
       При сравнительном испытании бета-интерферонов и копаксона выявилась большая эффективность препаратов, используемых в максимально-переносимой дозировке с наибольшей частотой введения– бетаферона и ребифа 44 мкг.

       III. Внутривенные иммуноглобулины (сандоглобин, полиглобин, интраглобин, октагам) – в настоящее время считаются препаратами второго выбора после бета-интерферонов для лечения ремиттирующего РС. Полагают, что иммуноглобулины воздействуют на многие звенья иммунных реакций, но механизмы действия до конца не ясны:
       - внутривенно капельно по 200 мг/кг ежедневно 1 раз в день 5 дней подряд, затем по 200 мг/кг 1 раз в месяц.

Лечение при вторично-прогрессирующем течении

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

       1. Ноотропы и аминокислоты:
       - пирацетам (ноотропил) по 20-30 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, затем/или внутрь по 40 мг/кг 6-8 недель;
       - энцефабол – при неглубоких депрессиях, астенических состояниях, неврозоподобных расстройствах – по 0,1-0,2 г 3 раза в день 3-6 месяцев;
       - ацефен – при ипохондрических и астеноипохондрических состояниях, неврозах навязчивости – по 0,1-0,3 г 3-4 раза в день;
       - актовегин;
       - церебролизин.
       2. Эссенциальные фосфолипиды:
       - липостабил, эссенциале – по 5-10 мл внутривенно 1 раз в день ежедневно 5-10 дней, затем по 1-2 капсулы 3 раза в день 1-2 месяца.
       3. Анаболические стероиды – особенно показаны больным с гипотрофиями:
       - ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в 7-10 дней 3-5 раз.
       4. Пентоксифиллин (трентал, агапурин) – антиагрегант, антиоксидант, уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов:
       - по 5-10 мл внутривенно капельно медленно (20-40 капель в минуту) в 200-400 мл физиологического раствора 1-2 раза в день;
       - внутрь по 0,4 г 2-4 раза в день.
       5. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК в препаратах полиен, эпаден, эйканол, масло ихтиеновое, ESAPENT, МахЕРА, SuperEPA, Omega-3) – при длительном приеме существенно снижают продукцию провоспалительных цитокинов, на ранних стадиях заболевания при длительном приеме положительно влияют на течение РС. Суточная доза омега-3 ПНЖК – не менее 2-4 г.
       6. Никотинамид – оказывает нейропротективное действие, уменьшает выраженность пирамидных и мозжечковых нарушений, расстройств функции тазовых органов:
       - по 4,0 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в день (утром и вечером) в течение 10 дней, далее еще 10 дней в таблетках по 100-125 мг 4 раза в день.
       Мало эффективен при тяжести заболевания более 4 баллов по шкале Куртцке.
       7. Акатинола мемантин – нейромодулятор и нейропротектор с ноотропными свойствами, предупреждает повреждение и гибель олигодендроцитов, нормализует патологические изменения в формировании и передаче импульса в центральной и периферической нервной системе:
       - 5 мг в сутки в течение 1 недели, затем каждую неделю дозу увеличивают на 5 мг в сутки до поддерживающей – 10-20 мг в сутки.
       При совместном применении может изменить действие баклофена и дандролена, усиливать действие барбитуратов, нейролептиков, антихолинергических средств.
       8. альфа-Липоевая кислота (тиоктацид, эспалипон, берлитион) – метаболический антиоксидант с широким спектром биологических эффектов, ингибирует синтез провоспалительных цитокинов. Уменьшает выраженность мозжечковых нарушений и чувствительных расстройств:
       - по 600 мг внутривенно 5-10 дней, а затем внутрь в такой же дозе еще в течение 20 дней.
       Не эффективен при степени инвалидизации более 4 баллов по шкале Куртцке.
       9. Кальция пантотенат – обладает анаболическим действием, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников, улучшает проводимость по чувствительным нервным волокнам. Применяют при нарушениях глубокой и поверхностной чувствительности, болях, парестезиях, чувстве онемения в конечностях:
       - по 0,1-0,2 г 2-4 раза в день 2-4 месяца.
       10. Глицин – снижает активность повреждающих миелин эндогенных протеаз:
       - по 1 таблетке (0,1) 2-3 раза в день сублингвально в течение 14-30 дней.
       11. Комплексные поливитаминные препараты с микроэлементами (центрум, витрум, теравит, комплевит и др.)

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение спастичности

Лечение слабости и синдрома хронической усталости

       На начальных стадиях PC прохладные ванные и душ уменьшают ощущение усталости и повышают силу. Из медикаментозных препаратов эти же клинические эффекты отмечены у ряда метаболических препаратов.
       бета-Карнитин (аплегин) – активирует тканевой метаболизм, улучшает проводимость, способствует снижению выраженности парезов:
       - внутривенно капельно по 10 мл в 400 мл физиологического раствора 1 раз в день ежедневно 5 дней.
       Амантадин (симметрел) – уменьшает проявления хронической усталости, может быть эффективен при треморе:
       - внутрь по 100 мг 2 раза в день.
       Пемолин (цилерт) уменьшает проявления синдрома хронической усталости после 3-4 недель применения:
       - от 18,75 мг до 187,5 мг однократно утром.
       При больших дозировках возможны нарушения сна, регрессирующие при уменьшении дозы. У некоторых больных отмечено повышение раздражительности.
       Семакс - синтетический аналог фрагмента молекулы АКТГ, не обладает гормональными свойствами, но имеет отчетливый нейропротективный эффект. Оказывает благоприятный клинический эффект в виде улучшения двигательных и координаторных нарушений при минимальных побочных реакциях в виде повышенной раздражительности и головокружения у некоторых больных:
       - по 2 капли 0,1% раствора 3 раза в день в каждую ноздрю.
       Глицин - улучшает адаптацию больного к двигательным нарушениям, уменьшает хроническую усталость:
       - по 1 таблетке (0,1) 2-3 раза в день сублингвально в течение 14-30 дней.

Лечение атаксии и тремора

       Изониазид – увеличивает концентрацию ГАМК в ЦНС:
       - внутрь, начиная с 0,3-0,4 г/сут, постепенно доведя до 0,8-1,6 г в сутки.
       Витамин В6:
       - внутримышечно по 3-4 мл 1% раствора ежедневно или через день, всего 10-15 инъекций.
       бета-Адреноблокаторы (обзидан, анаприлин):
       - внутрь 40-120 мг/сутки, разделенная на 2-3 приема.
       Необходим контроль артериального давления.
       Трициклические антидепрессанты (амитриптилин):
       - внутрь по 12,5-25 мг (1/2-1 т) 1-2 раза в день.
       Противопоказан при гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря.
       Ондансетрон (зофран) – антагонист серотонина:
       - внутрь по 4 мг в день.
       Карбамазепин (финлепсин, тегретол) – при выраженном треморе, достигающем степени гиперкинеза:
       - внутрь, начиная с 0,1 г 3 раза в день, постепенно доведя дозу до 0,6-1,2 г в сутки.

       Наилучшие результаты дает комбинированное применение препаратов. Наиболее часто используются:
       - изониазид+В6;
       - В6+обзидан+амитриптилин+глицин.

Лечение нарушений мочеиспускания

I. Гиперрефлексия детрузора, асинергия сфинктера или диссинергия сфинктера и детрузора – императивные позывы, неполное опорожнение, учащенное мочеиспускание, ночное и дневное недержание, стресс-индуцированное неудержание:
       1) тренировка мышц тазового дна, питьевой режим;
       2) холинолитики (подавляют активность детрузора):
       - оксибутинин (дриптан, дипропан) – внутрь, начиная с 2,5 мг 1-2 раза в сутки, доведя до 10-15 мг/сутки;
       - толтеродин (детрузитол) – внутрь по 2 мг 2 раза в день;
       - пропантелин (пробантин) – по 7,5-15 мг 4 раза в сутки
       3) спазмолитики:
       - нифедипин;
       - флавоксат;
       4) трициклические антидепрессанты – подавляют активность детрузора, стимулируют сфинктеры:
       - имипрамин (мелипрамил) – по 0,1-0,3 г/сутки;
       5) десмопрессин (адиуретин, десмоспрей) – уменьшает продукцию мочи:
       - внутримышечно по 1-2 мл;
       - в виде спрея в нос;
       Эти препараты способствуют увеличению объема остаточной мочи, что иногда приводит к парадоксальному учащению мочеиспускания за счет уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря. Увеличение объема остаточной мочи увеличивает риск урологической инфекции, поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, препараты отменяют.

II. Гипорефлексия детрузора в сочетании с нарушением расслабления сфинктеров – задержки мочи, замедление ее выведения:
       1) надавливание на лобковыю область;
       2) снижение спастического тонуса в конечностях;
       3) холиномиметики – стимулируют детрузор:
       - бетанехол - по 10-25 мг 3-4 раза в сутки;
       - неостигмин;
       - дистигмин-бромид;
       4) альфа-адреноблокаторы – расслабляют сфинктер:
       - феноксибензамин - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки;
       - празолин;
       - резерпин;
       5) спазмолитики – снижают тонус сфинктеров:
       - баклофен;
       - сирдалуд;
       6) магнито- и электростимуляция мочевого пузыря;
       7) повторные катетеризации.

III. Диссинергия детрузора и сфинктеров, часто в сочетании с увеличением объема остаточной мочи – сочетание эпизодов недержания и задержек мочи:
       1) питьевой режим, тренировка мышц тазового дна;
       2) холинолитики и десмопрессин;
       3) повторные катетеризации;
       4) установка специального «стенда»;
       5) хирургическое лечение.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕМИТТИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

1. Перед обострением – клинически нет признаков ухудшения или 1-3 сутки обострения, на МРТ – новые очаги, накапливающие контраст, повышена продукция провоспалительных цитокинов:
       - метил-преднизолон (пульс-терапия);
       - антиагреганты;
       - ангиопротекторы;
       - антиоксиданты.

2. Острейшая стадия (первые 2 недели обострения) – на МТР – новые очаги, накапливающие контраст, повышена продукция провоспалительных цитокинов:
       - метил-преднизолон (пульс-терапия) или дексаметазон (короткий курс) или циклоспорин А (при резистентности к кортикостероидам) или тетракозактид (при нетяжелом обострении);
       - плазмаферез, энтеросорбция;
       - антиагреганты;
       - ангиопротекторы;
       - антиоксиданты;
       - ингибиторы протеолиза и фибринолиза;
       - симптоматическая терапия;
       - метаболическая терапия.

3. Подострая стадия (последующие 2 месяца после обострения) – на МРТ – новые очаги, часть из них может накапливать контраст, умеренно повышена продукция провоспалительных цитокинов:
       - тетракозактид (при нетяжелом обострении) или циклоспорин А (при резистентности к кортикостероидам);
       - антиагреганты;
       - ангиопротекторы;
       - антиоксиданты;
       - симптоматическая терапия;
       - метаболическая терапия.

4. Ремиссия (нет ухудшения состояния на протяжении 3 месяцев) – на МРТ нет новых очагов, накапливающих контраст, снижение продукции провоспалительных цитокинов, повышение продукции противовоспалительных цитокинов:
       - бета-интерфероны;
       - внутривенные иммуноглобулины;
       - симптоматическая терапия;
       - метаболическая терапия.