РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ
ГИМНАСТИКА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Л.С.СОЛДАТЕНКОВА

Под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на предотвращение потери или восстановление нарушенных функций организма. Реабилитационная терапия больных рассеянным склерозом (РС) подразумевает мероприятия, проводимые с целью восстановления функциональных нарушений неврологического характера (мышечная слабость, спастичность, нарушение координации движений.

В настоящее время пациентам, страдающим РС, рекомендуется сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, при условии, что эта активность соответствует степени индивидуальной физической выносливости и индивидуальным возможностям больного и исключает частые переутомления, она существенно помогает профилактике развития осложнений и, в случае, если такие осложнения уже появились, их ослаблению.

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать сразу после возникновения острых проявлений болезни, и они должны быть предназначены для того, чтобы дополнить медикаментозное лечение, стимулировать естественные восстановительные процессы и способствовать максимальному предотвращению стойких расстройств.

Последующая ежедневная и непрекращающаяся реабилитация направлена на улучшение состояния больного и, в первую очередь, на сохранение функций после расстройств неврологического характера, а также на уменьшение частоты возникновения нарушений и интенсивности их проявления.

Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, или при помощи родственника, которые сам больной провести не в состоянии. Следует иметь в виду, что при лечении РС реабилитационные мероприятия имеют чрезвычайно важное значение. Только медикаментозного лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или, по крайней мере, по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная система постепенно может утрачивать свои способности, даже если у больного не возникает обострение болезни.

Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие «извне», т. е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют клеточный обмен веществ на соответствующих участках центральной нервной системы (ЦНС), т. е. головного и спинного мозга, которые по причине РС оказываются поврежденными, в результате чего начинают активнее работать центры, ответственные за осуществление движений, чувствительность, вегетативные функции и т. п. . Улучшение двигательной способности у больного РС происходит с большими трудностями, особенно после длительного состояния неподвижности. Предотвратить процессы нарушения клеточного обмена веществ в двигательном центре – цель и смысл реабилитации.

При проведении реабилитационных мероприятий усилия не должны быть чрезмерными, т. е. не до изнеможения. Успешные результаты достигаются благодаря постепенности, регулярности, терпению, желанию и получаемому от видимых результатов удовольствию.

Больные РС, физические возможности которых ограничены незначительно, должны в своем поведении ориентироваться на будущее и поддерживать в максимальном работоспособном состоянии функции своей нервной системы за счет занятий физическими упражнениями и достаточной двигательной активности.

Если физические возможности ограничены, то важной частью ухода за больными являются обязательные, регулярно проводимые реабилитационные мероприятия. Существуют различные точки воздействия и формы реабилитации. Их выбор зависит от того, какие нарушенные функции необходимо лечить. В дальнейшем будут рассматриваться упражнения лечебной физкультуры (ЛФК).

Чаще всего лечебные упражнения направлены на уменьшение спастичности, укрепление силы мышц и улучшение координации движений и чувства равновесия.

Для снижения повышенного тонуса
(общие положения)

• Производить всевозможные движения в отдельных и смежных суставах, т. е. всевозможные движения в конечностях, начиная с пальцев рук и ног, далее подключать движения ступни и ладони, предплечья и голени, плеча и бедра. После освоения движений с конечностями и при условии, что больной в состоянии самостоятельно или с опорой сидеть или стоять можно производить движения туловищем.
• Выполнение упражнений должно доставлять больному удовольствие. Поэтому больной может без колебаний дать простор своей фантазии и сам подбирать подходящие для него упражнения.
• Больные принимают во время занятий то или иное положение, которое облегчает выполнение упражнений и одновременно позволяет достичь важных результатов в тренировке, например диагональное положение (ноги и верхняя часть туловища, или руки , направлены в противоположные стороны.
• Основным правилом является оптимально подбираемая скорость движений (достаточно быстрая, но не повышающая спастику) и единовременность направлений движений (не только в одном направлении, но и строго в одной плоскости). В некоторых случаях следует производить строго равномерные движения (особенно в самом начале движения), стремиться максимально правильно выполнять каждое движение), в других случаях – движения ускорять и замедлять, контролируя все действия спастичностью тренируемых мышц.
• Особенно недопустимы резкие движения в первый момент растяжения спастических мышц. При сильной спастичности следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий. Перед тем как полностью выпрямлять ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится. Упражнения на растягивание очень полезны и не имеют побочных эффектов. При выполнении движений с окоченевшими мышцами вначале желательна помощь постороннего человека. Если при работе с мышцами руки больной может самостоятельно помогать здоровой рукой движениям руки с нарушениями, то при работе с ногами несколько сложнее, причем только в самом начале. А именно: при сгибании и поворотах плеча, разгибании предплечья, сгибании голени (при разогнутом бедре), необходимо производить потряхивание мышц, удерживая конечность (руку или ногу) одной рукой за запястье или щиколотку, одновременно производя движение голенью или предплечьем в нужном направлении до упора. Если при потряхивании конечности спастичнгость не уменьшается и движение выполнить не удается, можно свободной рукой помассировать напряженные сухожилия в локтевом или коленном суставе с внутренней и задней стороны соответственно.

Внимание! Ни в коем случае не путать напряженное сухожилие и подколенную ямку - область, где расположены лимфатические узлы.

Распрямленную конечность следует зафиксировать в этом положении на 2-4 минуты, постоянно контролируя ее готовность вернуться в исходное положение. Нельзя допускать, чтобы произошло резкое сокращение растянутых мышц и их возврат в исходное положение, выше уже упоминалось, что перед полным выпрямлением ноги ее следует еще раз согнуть в колене, чтобы избежать неконтролируемых содружественных сокращений мышц. Больной должен самостоятельно научиться чувствовать эту готовность мышц к сокращению и сам заранее должен согнуть разогнутую конечность, будь то нога или рука. Постепенно упражнения на растягивание мышц и сухожилий, которые имеют тенденцию укорачиваться при постоянном положении сидя и согнутых конечностях, приводят к тому, что больной может оставаться длительное время с вытянутыми конечностями не испытывая дискомфорта, что в свою очередь способствует улучшению кровообращения и последующему согреванию спазмированных мышц.

При сгибании самостоятельно выпрямленной ноги в положении лежа на спине можно также помочь поворотом стопы поднимаемой ноги внутрь или на себя. Это облегчит сгибание ноги в колене и дальнейшим движениям.

Также можно согнуть ногу в колене с посторонней помощью, когда помощник обхватывает пальцы ноги своей ладонью и сгибает их вовнутрь.

• При выполнении упражнений при спастичности ног следует всегда принимать положение, при котором колени слегка согнуты.

Все эти упражнения выполняются в исходном положении на спине, животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), на боку – (разгибание бедра, повороты плеча, и т. д. ).

Если больной способен сидеть, можно производить пассивные движения для плечевого пояса: поднимание лопаток и надплечий, полное их опускание, отведение и приведение лопаток к позвоночнику.

При выполнении пассивных движений в двух или более суставах паретичной конечности необходимо постоянно следить за ощущениями в мышцах и их готовностью произвести нежелательные движения (так называемые синкинезии), которые при дальнейшей активизации больного могут препятствовать восстановлению нормальных движений.

• При ограничении физических возможностей легкой степени можно помочь себе: многократно в течение дня выполняя прямо на рабочем месте. Например: сидя, сгибать ноги в коленях и несколько секунд удерживая их в таком положении; ходьба на месте; опершись на одну ногу и поддерживаясь одной рукой, не сгибая ногу в колене, делать маховые движения противоположной ногой, согнутой в колене; сесть по-турецки и нажимать ладонями на колени, опуская их вниз; сидя скрестив руки перед собой, перемещать тяжесть тела с одной стороны ягодиц на другую; сидя, согнув ноги в коленях, захватывать пальцами ног предметы незначительной тяжести; поднимать гантели или бутылки с водой через стороны вверх; несколько раз подряд указкой (карандашом, линейкой, зонтом и т. д. ) направлять в одну и ту же точку. Важно как можно чаще делать маховые движения руками и ногами, делать наклоны туловища вперед-назад-в стороны, потягиваться, производить повороты туловища в стороны с некоторой задержкой в состоянии поворота.

Эти упражнения полезны для снятия спастики мышц конечностей и спины.

• Пользоваться любой помощью и вспомогательными средствами, которые позволяют больному самостоятельно совершать те или иные действия. Они дают возможность оставаться больному более подвижным. Не следует пренебрегать всевозможными тренажерами, «ходунками», стойками, поручнями и т. д..

Реабилитационная терапия должна быть сконцентрирована на разрабатывании целевых движений, являющихся частью нормальной ежедневной жизнедеятельности. Такое лечение должно проводиться по круглосуточной схеме и направлено на разрушение стойких рефлексов, выработанных за время болезни, в результате которых больной продолжает двигаться также, как при утраченных двигательных функциях, не смотря на положительную динамику после эффективного медикаментозного лечения. При эффективном лечении возможно частичное восстановление двигательных функций, которое необходимо максимально закрепить и развить дальше, т. е. необходимо разрушить старый рефлекс и сформировать новый.

• При переходе из положения сидя в положение стоя без помощи рук следует поставить ноги под углом 90 градусов. Поставить пятки за линию колен назад, наклониться вперед, чтобы плечи были немного дальше линии колен, и вставать из этого положения, не прибегая к помощи рук. При переходе из положения стоя в положение сидя следует произвести все движения последовательно в обратном порядке. Закреплять вырабатываемый новый рефлекс постоянно при переходе из любых положений сидя-стоя и наоборот.

Упражнения для уменьшения степени пареза
и повышения мышечной силы

Паретичные мышцы могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усилит спастику, но и наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений. Движения с преодолением сопротивления, движения в различных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах – вот основные составляющие двигательной терапии при этой патологии.

Особенности лечения гимнастикой при усилении мышц при спастическом парезе:

• Прекращение занятий при начинающемся повышении тонуса мышц выше исходного.
• Использование движений в двух и более суставах не должно сопровождаться порочными содружественными движениями (упоминалось выше), поэтому движения, включающие работу сразу нескольких суставов применяют только после того, как получены четкие и достаточно качественные движения в отдельно взятых суставах – вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях
• Вначале усиление мышц проводится в диапазоне малых («частичных») амплитуд, а затем увеличивается вплоть до полного физиологического. Соблюдение правила «частичных» объемов очень важно, т. к. при грубых формах пареза движения возможны лишь с очень малой амплитудой. Добившись относительно полноценного движения в малом объеме, что очень важно в психологическом плане для самого больного, и должно всячески поддерживаться, можно осторожно и неуклонно расширять этот объем, отмечая малейшие улучшения.
• Обязательное сочетание методов усиления паретичных мышц с последующим их растяжением, увеличением их физиологической длины (что также уменьшает спастичность).
• Необходимость раннего перехода от изолированных, абстрактно-силовых упражнений к простейшим необходимым бытовым двигательным навыкам (для ног и туловища –присаживания, для рук – работа на бытовом стенде). При этом также используются основные принципы усиления мышц: многократность повторений, возрастание амплитуды и объема движений, увеличение преодолеваемого сопротивления. Последнее достигается утяжелением предмета, с которым больной манипулирует.
• Применение так называемых силовых упражнений относится не только к разряду специальных, но и общеукрепляющих упражнений. Параллельно с направленным усилением ослабленных мышечных групп эти упражнения тренируют сердечные сосуды, легочную систему, а также весь опорно-двигательный аппарат.
• При проведении занятий, направленных на усиление мышц необходимо строгое соблюдение равномерного дыхания даже в момент наибольшего напряжения. Должны быть полностью устранены задержки на вдохе, натуживания, а также достаточно выраженная одышка.

Атаксии

• Повышение точности (качество выполнения движения) и меткости (качество финального усилия) достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными остановками и сменой направления, тренировкой движения прицеливания.
• Баллистические упражнения – метания, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений. Усложнение – различные размеры предметов, масса, форма.
• Увеличение массы работающего сегмента заключается в том, чтобы усилить информацию, идущую от мышц, связок и суставов в ЦНС. Изменив тем самым и ответ команды оттуда на периферию. Это ведет к включению в работу иного числа мотонейронов и выполнению другого движения. Свинцовые полукруглые пластины (мешочки с крупой, песком) прикрепленные к голени, бедру. Утяжеление всего корпуса – груз за спиной, сумка с грузом. Груз за спиной смешает цент тяжести, изменяет оси расположения плечевых и тазобедренных суставов, усиливает вертикальное давление на суставы и конечности.

Диагональная гимнастика

В настоящее время используют различные методики лечебной физкультуры для реабилитации больных с церебральной патологией. Ниже приводятся упражнения по методике диагональной гимнастики, которая предполагает пассивное и активное воздействие на рецепторы опорно-двигательного аппарата (мышцы рук и ног) с целью нормализации множества структур головного и спинного мозга.

Принципы, лежащие в основе диагональной гимнастики:

• Регулярность, систематичность и непрерывность занятий.
• Строгая индивидуализация.
• Учет формы и стадии заболевания, клинических симптомов.
• Постоянное дозированное увеличение физической нагрузки.
• Продолжительность занятий по методике: 10-15 минут для пациентов, находящихся в постельном режиме (2-3 раза в неделю, на курс 10-15 занятий), 45-50 минут для пациентов средней и легкой степени инвалидизации (ежедневно, на курс 15-20 занятий).
• Подготовительные упражнения: 15-20% общей продолжительности; основных упражнений 65-75% и заключительных упражнений 10-15%.
• Диагональная гимнастика способствует снижению тонуса мышц; улучшению координации и точности движений; повышению общей подвижности; выработке новых навыков адекватного движения; снижению гиперкинезов.
• Данный комплекс противопоказан для пациентов с выраженным болевым синдромом; при неадекватных психических реакциях на процедуру; при наличии контрактур крупных суставов; при наличии ярко выраженной гиперактивности; при злокачественных новообразованиях.

Подготовительная часть.

Общие упражнения – растяжки

1. Исходное положение (и. п.) лежа на спине. Верхние и нижние конечности вытянуты в противоположные стороны и слегка разведены.
2. И. п. см. п. 1. Общая растяжка с фиксацией ноги, т. е. растяжка мышц ноги.
3. И. п. см. п. 1. Общая растяжка с фиксацией противоположной руки.
4. И. п. см. п. 1. Диагональная растяжка одновременно ноги и противоположной руки.
5. И. п. см. п. 1. Поочередное растяжение другой ноги, другой руки и диагональная растяжка ноги и руки.
6. И. п. см. п. 1. Общая растяжка на руки и ноги.
7. И. п. см. п. 1. Ноги по возможности максимально подняты вверх, руки приподняты на 45 градусов от опоры. Продольная одновременная растяжка рук и ног.

Основная часть.

Локальные упражнения – растяжки.

1. Растяжка голеностопного сустава. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища. Втянутую ногу приподнять, поворачивать стопу на себя. То же выполнить с другой ногой.
2. Растяжка голеностопного сустава. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища. Ногу приподнять и согнуть в колене.
3. Растяжка голеностопного сустава. И. п. лежа на животе. Согнуть ногу в колене под углом 90 градусов. Помощник оказывает давление на стопу вниз.
4. Растяжка коленного сустава. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища. Больной сгибает ногу в колене. Помощник препятствует сгибанию колена.
5. Растяжка коленного сустава. И. п. лежа на спине. Больной поднимает ногу. Помощник препятствует подниманию ноги.
6. Растяжка коленного сустава. И. п. лежа на спине. Согнуть ногу в колене, пятку максимально приблизить к ягодице.
7. Растяжка коленного сустава. И. п. лежа на животе. Согнуть ногу в колене, максимально приблизив стопу к ягодице.
8. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на спине. Поднять ногу и зафиксировать перпендикулярно туловищу.
9. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на спине. Приподнять согнутую в колене ногу. Помощник оказывает давление на голень, прижимая ее к бедру.
10. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на спине. Согнуть ногу в колене, приводя стопу к бедру другой ноги. Пятку максимально подтянуть к промежности.
11. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на спине. Разведение ног в стороны.
12. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на животе. Помощник поднимает ногу от бедра вверх.
13. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на животе. Помощник поднимает ногу вверх от бедра , двигая ее в сторону другой ноги.
14. Растяжка тазобедренного сустава. И. п. лежа на животе. Согнутую в колене ногу поднимать вверх, направляя ее в сторону туловища.
15. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа спине. Руки выпрямить вверх за голову, обе ступни сомкнуть и подвести максимально к промежности.
16. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на спине. Закинуть одну ногу за другую. Согнув обе в колене, и притянуть обе ноги к туловищу.
17. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на спине. Закинуть одну ногу за другую, согнув обе в колене и продолжать закинутой ногой движение в сторону.
18. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на животе. Руки выпрямить за головой. Ноги согнуть в коленях, стопы параллельно друг другу, не приводя их в соприкосновение.
19. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на животе. Руки выпрямить за головой, разведя немного в стороны. Бедра раздвинуть на ширине рук. Немного согнув ноги в колене, развести голени в стороны.
20. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на животе. Руки выпрямить за головой. Согнуть ногу в колене и притянуть пятку к промежности.
21. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа на боку. Вытянуть ногу и руку, опираясь на них. Другую выпрямленную ногу поднять вверх.
22. Растяжка нижних конечностей. И. п. лежа а боку. Опорные нога и рука выпрямлены. Поднять другую ногу и согнуть колене.

Заключительная часть.

Расслабления.

1. И. п. лежа на спине. Выпрямить и развести нижние и верхние конечности на одинаковую ширину.
2. И. п. лежа на спине. Под голову подложить небольшую подушку. Руки вдоль туловища. Ноги согнуты в коленях.
3. И. п. лежа на спине. Ноги и руки вытянуты вдоль туловища. Под голову положить небольшую подушку.
4. И. п. лежа на животе. Руки и ноги вытянуты в противоположные стороны и лежат свободно.

Комплекс диагональной гимнастики

Исходное положение лежа на спине

1. Попеременное сгибание-разгибание в суставах левой и правой ноги (голеностопный, коленный, тазобедренный).
2. Одновременное сгибание-разгибание в суставах ног (голеностопный, коленный, тазобедренный).
3. Попеременное сгибание-разгибание в суставах левой и правой рук (лучезапястный, локтевой, плечевой).
4. Одновременное сгибание-разгибание в суставах рук (лучезапястный, локтевой, плечевой).
5. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голеностопном суставе одной ноги и лучезапястном суставе другой руки.
6. Совместное (синхронное , асинхронное) сгибание-разгибание в коленном суставе одной ноги и локтевом суставе другой руки.
7. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобедренном суставе одной ноги и плечевом суставе другой руки.
8. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голеностопных суставах ног и лучезапястном суставах рук.
9. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в коленных суставах ног и локтевых суставах рук.
10. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобедренных суставах ног и плечевых суставах рук.
11. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голеностопных суставах ног и то в левом, то в правом лучезапястных суставах рук.
12. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в коленных суставах ног и то в левом, то в правом лучезапястном суставах рук.
13. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобедренных суставах ног и то в левом, то в правом плечевых суставах рук.
14. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в лучезапястных суставах ног и то в левом, то в правом голеностопных суставах ног.
15. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в локтевых суставах рук и то в левом, то в правом коленных суставах ног.
16. Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в плечевых суставах рук и то в левом, то в правом тазобедренных суставах ног.

Примечания:

1. Данный комплекс применяется также в исходном положении лежа на животе, левом и правом боку, сидя с опущенными с кушетки ногами, стоя.
2. Комплекс упражнений диагональной гимнастики выполняется в двух режимах: активном и (или) пассивном.

УДАЧИ ВАМ!
НЕ СДАВАЙТЕСЬ, СОПРОТИВЛЯЙТЕСЬ БОЛЕЗНИ!
УСПЕХ В ВАШИХ РУКАХ!