Форма ежегодного отчета по больным рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом, состоящим на диспансерном учете у невролога
(заполняется раздельно для больных рассеянным склерозом и больных рассеянным энцефаломиелитом)
Фамилия Имя Отчество |
День, месяц и год рождения |
Домашний адрес |
Место
работы и должность |
Дата установления диагноза |
Дата начала заболевания |
Группа инвалидности |
Дата взятия на учет |
Проведенное лечение (кол-во раз) |
Обострений |
Дата
и |
|||
амбулаторное |
стационарное |
||||||||||||
противо- рецидивное |
при обострении |
противо- рецидивное |
при обострении |
||||||||||