Форма ежегодного отчета по больным рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом, состоящим на диспансерном учете у невролога

(заполняется раздельно для больных рассеянным склерозом и больных рассеянным энцефаломиелитом)

Фамилия
Имя
Отчество
День,
месяц
и год
рождения
Домашний
адрес
Место
работы и
должность
Дата
установления
диагноза
Дата
начала
заболевания
Группа
инвалидности
Дата
взятия
на учет
Проведенное
лечение
(кол-во раз)

Обострений
за год
(кол-во раз)

Дата и
причина
снятия
с учета
(смерть,
переезд,
другой
диагноз)

амбулаторное
стационарное
противо-
рецидивное
при
обострении
противо-
рецидивное
при
обострении
                           

 

Сайт создан в системе uCoz